INSTRUKCJA UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
w Samodzielnym Wojewódzkim Publicznym Zespole Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej im. dr Barbary Borzym w Radomiu
Instrukcja ma na celu ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, osobom upoważnionym, przedstawicielom ustawowym pacjenta oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
I. Zakres stosowania.
Instrukcja obowiązuje we wszystkich komórkach organizacyjnych Samodzielnego Wojewódzkiego Publicznego Zespołu Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej im. dr Barbary Borzym w Radomiu, zwanego dalej SWPZZPOZ, udzielających świadczeń zdrowotnych.
II. Prowadzenie dokumentacji medycznej.
1. Dokumentację medyczną należy prowadzić zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 poz. 666 z późn. zm.).
2. Zakończoną historię choroby należy niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni po wypisaniu pacjenta, przekazywać do Działu Organizacji, Rozliczeń i Statystyki (parter pawilonu II psychiatrycznego).
3. Za prawidłowość prowadzonej dokumentacji odpowiedzialni są Lekarze kierujący Oddziałami/Kierownicy komórek organizacyjnych SWPZZPOZ.
III. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
1) pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, przebywającemu w SWPZZPOZ, w przypadku wyrażenia przez niego takiej woli;
2) pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty, paszport;
3) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
a) rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego,
b) opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.);
4) osobie upoważnionej przez pacjenta, posiadającej pisemne upoważnienie;
5) po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.
IV. Formy udostępniania dokumentacji medycznej.
Dokumentacja jest udostępniana:
1) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczenie zdrowotne w obecności lekarza prowadzącego lub upoważnionego przez Dyrektora pracownika Działu Organizacji, Rozliczeń i Statystyki (parter pawilonu II psychiatrycznego) z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku;
3) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta; w dokumentacji szpitala pozostawia się kserokopię oryginału;
4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5) na informatycznym nośniku danych.
V. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.
1) W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, lub osoba przez niego upoważniona, składa pisemny wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.2) W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania kopii dokumentacji medycznej. W innym przypadku upoważnienie musi być zaopatrzone w notarialnie lub urzędowo poświadczony podpis upoważniającego.
3) Wnioski można składać od poniedziałku do piątku, w dni robocze:
– w Kancelarii SWPZZPOZ w godz. 8:00 – 14:00 lub przesłać na adres SWPZZPOZ (ul. Krychnowicka 1, 26 – 607 Radom).
4) Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi w terminie do 7 dni roboczych, licząc od daty złożenia wniosku.
5) Odbiór kopii dokumentacji medycznej w godz.8:00 – 14:00 w dni robocze, od poniedziałku do piątku w Dziale Organizacji, Rozliczeń i Statystyki (parter pawilonu II psychiatrycznego).
6) Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku, a wniosek dołączony do dokumentacji medycznej pacjenta.
VI. Udostępnianie dokumentacji na zewnątrz.
1) Udostępnianie przez pracowników dokumentacji medycznej pacjenta na zewnątrz SWPZZPOZ organom i podmiotom uprawnionym następuje na podstawie pisemnej akceptacji Dyrektora SWPZZPOZ lub jego Zastępców.
2) Dokumentacja medyczna udostępniana jest:
a) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
b) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
c) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
d) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
e) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
f) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
g) zakładom ubezpieczeń, za pisemną zgodą pacjenta;
h) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
3) Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli udostępnia się oryginał dokumentacji.
4) W razie wydania oryginałów dokumentacji medycznej należy pozostawić jej kopie, chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
VII. Zasady odpłatności za udostępnianą dokumentację medyczną.
1) Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii SWPZZPOZ pobiera opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale.
2) Wysokość opłat wynosi:
a) za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale i wynosi 11,90 PLN,
b) za jedną stronę kopii lub wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia jw. i wynosi 0,40 PLN.
VIII. Przechowywanie dokumentacji medycznej.
1) SWPZZPOZ przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia,
która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
b) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata;
c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia.
2) Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
3) Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą do Dyrektora Szpitala o wydanie oryginału historii choroby dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.
IX. Podstawa prawna
– Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
– Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
– Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych;
– Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
tekst ujednolicony obowiązujący od dnia 9 marca 2022r.